醫保是民生保障的重要內容，但不是所有就醫都能醫保報銷。近日，郾城區人民檢察院發現一起醫保基金領域監督線索。8月2日，該院向相關部門宣告送達了醫保基金領域的社會治理檢察建議書。

在“檢護民生”專項行動中，郾城區人民檢察院聚焦醫保領域，積極開展醫保基金違法違規問題專項整治，通過向相關部門調取相關數據，運用醫保基金支付管理案件監督模型，對全區違規醫保報銷線索進行篩查。

通過數據分析，檢察官發現梁某某違規醫保報銷。2023年3月，梁某某因退貨問題與某購物廣場工作人員發生廝打，造成眼部和手部受傷。住院期間，梁某某未如實告知醫院受傷原因，直接通過居民醫保對醫療費用進行了報銷。

“梁某某的情況屬于第三方責任，不在醫保報銷范圍。第三方責任就是由第三方原因導致且由第三方負責的情況，所產生的醫療費用等，醫保不報銷。比如打架斗毆，其產生的醫療費用應由相關的責任人來承擔。”承辦檢察官說。

醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，事關廣大群眾的切身利益，任何人不得侵占。梁某某違規報銷醫療費用，致使國家醫保基金流失，國有財產受到侵害。

對此，7月24日，郾城區人民檢察院依職權對該案進行立案調查。8月2日，該院向相關部門制發社會治理檢察建議書，建議該部門依法履行醫療保障基金監管職責，加大執法力度，對違規違法使用醫保基金行為開展專項整治。

“我們一定嚴格按照檢察建議的要求，對醫保基金管理中存在的問題進行逐項整改，加強監管，彌補工作中的漏洞。”收到檢察建議書后，相關部門負責人表示。

檢察官提醒，以下六種情況醫保不予報銷

一、工傷事故不報銷

如果在工作中發生事故，被認定為工傷的，應由社會保險中的工傷保險承擔，醫保不再重復報銷。

二、第三方責任不報銷

由第三方原因導致且由第三方負責的情況，所產生的醫療費用等，醫保不報銷。如交通事故、打架斗毆等，其產生的醫療費用由相關責任人承擔，具體責任人則由相關部門或機構來認定。

如果不是第三方全責，先由第三方責任人按規定予以賠償，剩余部分醫保按規定補差。如果不能明確第三方的身份，或者發生第三方逃逸、不承擔責任的情況，醫保基金可先進行報銷處理，再找第三方進行追責。

三、非醫保目錄不報銷

基本醫保保障的是基本醫療需求，是有一定限制的。除了設置有起付線和封頂線，還專門設定了醫保的三大目錄。三大目錄以外的藥品、醫用耗材、項目等，醫保均不報銷，如整形、美容、減肥等產生的醫療費用。

四、公共衛生服務不報銷

由醫療衛生機構向全民提供的預防、控制疾病的公益性服務，如一類疫苗接種、傳染病防治、健康教育等，基本是由國家公共衛生費用支付，所以醫保不報銷。

五、境外就醫不報銷

境外就醫所產生的醫療費用，醫保是不予報銷的。

六、非定點醫療機構就醫不報銷

在非醫保定點醫療機構發生的醫療費用（除急診外），醫保不予報銷。

記者 薛宏冰 通訊員 萬 璐